מחלת רישתית סכרתית

בעולם המערבי, מחלת רשתית סכרתית (רטינופטיה סכרתית), היא הסיבה העיקרית לפגיעה קשה בראייה, באנשים מתחת לגיל 60. ככל שמשך הסכרת ארוך יותר, כך גדלה השכיחות של רטינופטיה סכרתית.

בדרך כלל המחלה מתחילה כחמש שנים לאחר גילויהי. לאחר 20 שנות סוכרת, ל-90% מהחולים תהיה דרגה כלשהי של רטינופטיה סכרתית. קיים קשר ישיר והדוק בין רמת הסוכר בדם, ובין רטינופטיה סכרתית - ככל שרמת הסוכר בדם מאוזנת יותר, קטן הסיכוי להתפתחות או להתקדמות המחלה.

בחולי סוכרת הסובלים גם מיתר לחץ דם יש חשיבות רבה לאיזון לחץ הדם בהחמרת הרטינופטיה הסכרתית. ככל שלחץ הדם יהיה מאוזן יותר, כך תהייה פחות התקדמות של הרטינופטיה הסכרתית.

הרטינופטיה מתחלקת לשתי מחלות:

הצורה הקלה יותר היא הרטינופטיה הלא שגשוגית הקרויה-NPDR Non Proliferative Diabetic Retinopathy. הצורה הקשה והמתקדמת יותר, היא הרטינופטיה השגשוגית הקרויה -PDR Proliferative Diabetic Retinopathy. גם הצורה הלא שגשוגית יכולה להיות קלה, בינונית או קשה.

המחלה נובעת מפגיעה בכלי הדם הקטנים ברשתית העין, שינויים בדופן כלי הדם ועלייה בחדירות, דליפה של נוזל ומרכיבי הדם אל תוך הרקמה, חסימת כלי דם קטנים ברשתית, חוסר אספקת דם וחמצון תקין של הרקמה.

כתוצאה מכך נוצרים אוטמים קטנים סביב מרכז הראייה ומופיעות ברשתית התרחבויות עדינות בכלי הדם (מיקרואנויריזמות), שטפי דם קלים, ודליפה של שומנים וחלבונים ברשתית. בשל הצטברות נוזלים ברשתית, מופיעה בצקת באזור מרכז הראייה ברשתית, המפריעה מאוד לראייה.

כאשר הוחלט על פי הבדיקה שיש צורך בטיפול לייזר, מבצעים קודם צילום הכולל הזרקת פלורסצאין. צילום פלורסצאין מדגים את כל כלי הדם הדולפים, שאותם אנו רוצים לסגור.

הצורך בטיפול נקבע על סמך בדיקת רופא מומחה, ולא על סמך חדות הראייה. מטרת הטיפול לסגור את כלי הדם הקטנים הדולפים ברשתית, ולגרום לספיגת הבצקת.

מטרת הטיפול בלייזר היא לשמר את הראייה הטובה (תלוי בחדות הראייה ההתחלתית של החולה). רק בעשרה אחוז מהמקרים יש שיפור בראייה. באחרים, בכחמישים אחוז הטיפול בלייזר מוריד את הסיכון לירידה בינונית בראייה (אובדן של עד 3 שורות ) במידת הצורך, כשעדיין יש בצקת קלינית במקולה, ובצילום פלורסצאין עדיין יש עדות לדלף, אפשר לחזור על הטיפול.

במקרים של בצקת כרונית שאינה משתפרת למרות מספר טיפולי ליייזר חוזרים: אפשר להזריק סטרואידים לתוך חלל הזגוגית, וישנם גם ניתוחים המורידים את המשיכה מהזגוגית. בניגוד לטיפול בלייזר אלה אינם טיפולים מוכחים במחקרים מבוקרים, ולכן הם עדיין נחשבים טיפולים ניסיוניים.

בצורת השגשוגית הקשה יותר, קיים שגשוג של כלי דם חדשים הצומחים על פני הרשתית או מהרשתית לתוך חלל הזגוגית. קיימת סתימה נרחבת של כלי דם ברשתית, מתפתחת רשתית "איסכמית" דהיינו, רשתית שסובלת מחוסר באספקת חמצן. מתחילה הפרשה של חומרים המעודדים יצירת כל דם חדשים – neovascularization.

התפתחות זו של כלי דם חדשים היא תופעה שלילית, כיוון שכלי דם אלה הם בעלי דופן פריכה ודקיקה ביותר, מדממים בקלות, וגורמים לירידה קשה בחדות הראייה. בהמשך הם יוצרים רקמת צלקת, המושכת אחריה את הרשתית וגורמת להיפרדות רשתית משיכתית. בעוד צורת המחלה הלא שגשוגית עלולה לגרום לירידה בראייה, אך רק במקרים נדירים לעיוורון ממש, הרי שהצורה השגשוגית היא הצורה המסוכנת העלולה להסתיים בעיוורון.

לכן, יש חשיבות מכרעת לטיפול בלייזר ברגע הופעת הנאווסקולריזציה לפני שמופיע הדימום בזגוגית או היפרדות הרשתית המשיכתית.

במקרים מסוימים, אף על פי שכבר קיימת אצל החולה רטינופטיה שגשוגית, יכול עדיין להיות אסימפטומטי, ואם אינו נמצא תחת ביקורת מסודרת הוא עלול להגיע מאוחר מדיי לטיפול. בצורה השגשוגית לעומת הצורה הלא שגשוגית - עקרון הטיפול בלייזר שונה.

בצורה השגשוגית אנו מטפלים בכל שטח הרשתית ההיקפית ו"מקריבים" אזורים נרחבים בהיקף כדי לשמר את המרכז - אזור המקולה טיפול זה קרוי: Pan Retinal Photocoagulation PRP . מטרת הטיפול היא לגרום להעלמות הנאווסקולריזציה שכבר נוצרה ולמנוע שגשוג נוסף.

על ידי הפיכת אזורים איסכמיים ברשתית לאזורים "מתים", מקטינים את צריכת החמצן של הרשתית, ובכך מפסיקים את הפרשת החומרים הוזופרוליפרטיביים, וגורמים לנסיגת כלי הדם החדשים החולים.

הצורך בטיפול נקבע על סמך בדיקת רופא מומחה, ולא על סמך חדות הראייה. צילום פלורסצאין מדגים את כלי הדם החדשים הדולפים, בניגוד לכלי הדם התקינים. מטרת הטיפול לגרום לנסיגה ולהיעלמות של כלי הדם החדשים, ולהוריד את הסיכוי לאובדן ראייה חמור. הטיפול צריך להתבצע מיד כשמזוהים כלי הדם החולים.

הטיפול מתבצע במסגרת המרפאה ואיננו דורש כל הכנה מוקדמת. הטיפול מוריד את הסיכוי לאובדן ראיה חמור בכשבעים אחוז מהמקרים. להשלמת טיפול לייזר מסוג PRP דרושים שלושה עד חמישהב טיפולים. למחלת רשתית שגשוגית יש סיבוכים נוספים: ייתכן דימום לזגוגית העין ותתכן התפתחות היפרדות רשתית משיכתית אשר מורידה באופן משמעותי את הראייה.

ניתוח ויטרקטומי שבו מוציאים את הזגוגית (ג'לי) המלאה בדם, ומנתקים את הסירחות שמושכות את הרשתית וגורמות להפרדתה. בעקבות זאת חוזרת הרשתית למקומה.

איזון קפדני של רמות הסוכר בדם, עם מעקב רציף, וטיפול בזמן ב"הרטינופטיה הסכרתית", מוריד את הסיכון לאובדן ראייה חמור באופן משמעותי.

יש לזכור שחולי סוכרת צריכים להיבדק באופן מבוקר, וזאת כדי לזהות מוקדם את התפתחות המחלה ברשתית ולטפל בה באופן מסודר.

מאת: פרופ' ענת לבנשטיין, מנהלת מחלקת עיניים במרכז הרפואי תל אביב, דר' מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית במרכז הרפואי תל אביב, פרופ' יובל יסעור, יועץ קופ"ח לרפואת עיניים.