ניוון רשתית כתוצאה מגיל

ניוון הרשתית הקשור לגיל (AMD) הוא הגורם העיקרי לאבדן ראייה חמור באנשים מעל גיל 50, בעולם המערבי. המחלה פוגעת במקולה, שהיא האזור במרכז הרשתית האחראי על ראייה מרכזית הדרושה לקריאה, לנהיגה, לזיהוי פנים ולכול ראייה מדויקת אחרת.

ישנן שתי צורות של ניוון הרשתית הקשור לגיל: הצורה היבשה (המקדימה את הצורה הרטובה ואין בה גדילת כלי דם חדשים) והצורה הרטובה (מצב המלווה בגדילת כלי דם חדשים) במרכז הראייה. בניוון הרשתית מהסוג היבש אפשר לראות משקעים צהובים ברשתית באזור המקולה הנקראים דרוזן (Drusen), ואשר גורמים לירידה קלה בראייה, ולירידה ברגישות לאור.

בדרך כלל, חולים אלה זקוקים לתאורה חזקה מהרגיל כדי לקרוא, אך ברוב המקרים, קיימת ראייה תפקודית טובה.

בשלב זה מומלץ ליטול בקביעות שילוב של ויטמינים (הכוללים ויטמין E, ויטמין C, אבץ ובטא קרוטן), אשר מעכבים את התקדמות המחלה ב - 25% על פני תקופה של עשר שנים.

ניוון הרשתית מהסוג הרטוב מאופיין על ידי גדילת כלי דם פתולוגיים מתחת לרשתית (Choroidal Neovascularization - CNV). נגעים רטובים אלה מתפתחים כאשר כלי דם חדשים, בלתי תקינים, משכבת הדמית מתחת לרשתית (Choroid Retinal pigment Epithelium - RPE) גדלים ומתפרצים אל מתחת לשכבת הפיגמנט שמתחת לרשתית.

כלי דם בלתי תקינים אלו דולפים סרום - שומנים ודם המצטברים מתחת לרשתית הגורמים לכתם בשדה הראייה המרכזי, או עיוות בראייה המרכזית (הקרוי מטהמורפופסיה). ייתכן גם סנוור בלילה ופגיעה ברגישות לקונטרסט. לעיתים רואים החולים את התמונה מוקטנת או בגודל שונה בכול עין.

ללא טיפול כלי הדם החולים ממשיכים לגדול ובסופו של התהליך נוצרת צלקת נרחבת אשר מחליפה את רקמת הרשתית במרכז הראייה, עם אובדן ראייה מרכזי מוחלט. הטיפול המקובל כיום למחלה זאת הוא הזרקה של תרופות לחלל הזגוגית. תרופות אלו מעכבות את צמיחת כלי הדם החולים, משמרות את הראייה ואף משפרות אותה.

גורם הסיכון העיקרי למחלה הוא כמובן הגיל, אבל גם לסיפור משפחתי יש חשיבות. גם עישון סיגריות ומחלות כלי דם נחשבים כגורמי סיכון.

אבחון

אבחון המחלה מבוסס ראשית כל על בדיקת קרקעית העין, ועל צילום עם הזרקת חומר ניגוד פלואורסצאיני (Fluorescein Angiography - FA ). בבדיקת קרקעית העין אפשר לחשוד בקיום כלי דם פתולוגיים אם מבחינים בהרמת שכבות קרקעית העין או קיום דם, נוזל או שומנים בקרקעית מתחת לרשתית.

צילום פלואורסצאין הוא צורה מיוחדת של צילום (שאיננו צילום רנטגן ואינו כולל קרינה) אשר מאפשר זיהוי כלי דם בלתי תקינים. במהלך הצילום מזריקים צבע פלואורסצאיני לווריד, וברווחי זמן קבועים מצלמים את העין בעשר הדקות הראשונות לאחר ההזרקה.

אם חושדים בקיום ניוון הרשתית מהסוג הרטוב, ביצוע צילום על ידי פלואורסצאין יכול לשלול או להוכיח את נוכחותו. ההרכב, המיקום והגודל של כלי הדם החולים משפיע על הקריטריונים לטיפול.

OCT היא טכנולוגית צילום חדשה יחסית, המבוססת על פיזור שונה של קרני האור על ידי הרקמות השונות ברשתית. הטכנולוגיה זו מאפשרת לראות את מבנה הרשתית באופן מדויק, ממש באופן דומה לחתך היסטולוגי. צילום זה איננו דורש שימוש בחומר ניגוד.

טיפול בלוסנטיס

לוסנטיס היא תרופה ביולוגית המבוססת על חלק של נוגדן חד-שבטי הומני הפועל באופן ממוקד למניעת היווצרותם של כלי דם חדשים באזור המקולה.

לוסנטיס נקשרת לחלבון VEGF המשחק תפקיד חשוב במנגנון ליצירת כלי דם חדשים ודליפתם. פעולת ההתקשרות של מולקולת לוסנטיס לחלבון ה - VEGF מונעת את היווצרותם של כלי הדם החדשים. הפעולה עוצרת את המנגנון הביולוגי של המחלה עד כדי העלמות כלי הדם החולים ומאפשרת טיפול בנזק שנגרם לעין.

בספרות פורסמו מחקרים מבוקרים ובין-לאומיים מפורטים ביותר, שהוכיחו את יעילות הטיפול בלוסנטיס באופן ברור.

כמעט כל החולים, כ - 90%, שטופלו בלוסנטיס זכו תוך שנה להתייצבות הראייה וכ-40% זכו לשיפור הראייה בעד שלוש שורות (כוונה למבחן הראייה הנהוג אשר בו משתמשים בלוח אותיות לבדיקת הראייה). כלומר, זכו לשיפור ראייה של 15 אותיות או יותר. כ - 1/3 מהמטופלים בלוסנטיס הגיעו לראיה של 6/12.

טיפול באבסטין

האבסטין הוא נוגדן, כלומר חלבון הנקשר לחלבונים אחרים. התרופה מצויה היום בשימוש לטיפול בסרטן המעי הגס וסרטן הכליה בשילוב עם תרופות אנטי סרטניות אחרות. בגופינו ישנו חלבון נוסף הקרוי VEGF, האחראי על יצירת כלי דם חדשים הגורמים בין השאר להתפתחות מחלת ה - AMD, בה נוצרים כאמור כלי דם חדשים מתחת למרכז הראייה. האבסטין מעכבת את פעולת ה - VEGF כך שיש נסיגה ביצירת כלי דם בלתי תקינים וספיגת הבצקת.

עד היום נערכו כמה מחקרים על השימוש באבסטין לניוון מרכז הראייה הקשור בגיל. בחודשים האחרונים פורסמו בספרות המקצועית והוצגו בכנסים מדעיים תוצאות של טיפול באבסטין במאות חולים והתרופה נמצאה יעילה ובטוחה לשימוש.

אף על פי שלא בוצעו מחקרים מבוקרים, לאור סדרות המקרים שהוצגו ופורסמו ולאור הניסיון שמצטבר בעולם, אחוזי ההתייצבות של הראייה ושיפור הראייה, דומים מאוד לאלה של לוסנטיס. לכן, כטיפול ראשוני, מתרחב השימוש בהזרקת אבסטין לחולים עם AMD.

סיכונים הקשורים בצורת מתן התרופה

התרופה ניתנת בהזרקת תוך עינית במטרה למנוע את תופעות הלוואי הסיסטמיות. הסיבוך המשמעותי העיקרי הוא התפתחות זיהום תוך עיני שקורה ב-0.8% ממקרי הזרקה תוך עינית של תרופות שונות.

כמו כן באופן תיאורטי יכול להיווצר קרע ברשתית, הפרשות רשתית, דימום לזגוגית, עלייה חדה בלחץ התוך עיני ופגיעה בעדשה. תופעות אלו ניתנות בדרך כלל לטיפול, והן נדירות.

הזרקה תוך עינית לחלל הזגוגית

החולה מקבל הרדמה מקומית לעין החולה. לאחר מכן מחטאים את העפעפיים והריסים עם תמיסת פולידין (יוד), מתבצע כיסוי העפעפיים עם כיסוי סטרילי מיוחד, פתיחת העפעפיים עם מפסק עפעפיים, שטיפת העין עם פולידין, הזרקת התרופה לחלל הזגוגית. בתום ההזרקה ניתנת אנטיביוטיקה. תהליך ההזרקה כולו נמשך כחמש עד עשר דקות, ובתום ההזרקה החולה משוחרר לביתו.

כאמור, סיבוכים אפשריים כוללים צריבה ודמעת בעין לאחר ההזרקה. הסיבוכים נובעים בדרך כלל מחומר החיטוי. סיבוכים אפשריים נוספים הם: בועה שחורה הנובעת מכניסתה של בועת אוויר (הבועה נספגת עד ליום המחרת), ודימום חיצוני קל.

הוראות לטיפול לאחר הזרקה יש לטפטף בעין המוזרקת טיפות אנטיביוטיקה במשך שלושה ימים.

חודש אחרי ההזרקה יש לעשות בדיקת OCT ולקבוע תור לביקורת במרפאה.

במקרה של כאבים עזים בעיניים, ירידה חדה בראייה או שהעין אדומה מאוד, יש ליצור קשר מידי עם המרפאה בטלפון 03-6401242, אם אי אפשר להשיגנו יש לפנות לחדר מיון בבית החולים.

מאת: פרופ' לבנשטיין